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선별진료소 진료를 위한 개인정보 입력


정보이용 동의
  • 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 근거하여 방문객의 개인정보를 수집, 이용하고자 합니다. 작성된 개인정보의 이용은 환자의 안전관리 및 정부시책 등에 따라 필요한 한도 내에서 최소한으로 이용되며, 수집된 개인정보는 정보수집 · 이용목적을 위한 기간 이후 즉시 파기됩니다.
날짜(DATE, 日期)
  •  
시간(Time, 時間)
  •  

주민번호(Date of birth, 生辰年月日)
  • -
  • (Foreigner, Please enter YYMMDD-0000000,
    老外,請輸入 YYMMDD-0000000)
강남성심병원 진료경험 (Medical Experience to This Hospital, 本垣医疗经验)
(한번이라도 강남성심병원에서 진료받은적이 있는지 여부)
이름(Name, 姓名)
휴대폰번호(Mobile Phone Number, 手机号码 )
주소(Address,手机号码)
방문(접촉)력(Contact with the confirmed patient,与确诊患者有过接触)
(확진자 접촉 등이 있는 경우, 날짜를 포함하여 자세히 기재)
증상(Symptoms, 症状)
  • 예(Y)(근육통(Muscle pain, 肉酸痛),인후통(Sore throat, 咽喉痛),발열(Fever, 發熱),기침(Cough, 咳嗽),콧물(Runny nose, 鼻涕),가래(Sputum, 痰) )

  • 아니오(N)
증상(기타)(Other symptoms, 其他症状)
영문확인서 발급용(For issuing English verification documents, 签发英文验证文件)
  • 예(Y)
  • 아니오(N)
해외출국용 영문확인서 등의 발급인 경우에는 '소아추가항목'을 기재하지 않아도 됩니다.
PASSPORT NO
여권번호 [정확히 일치/입력 후 재확인]
FIRST NAME(이름, 子)
「여권」에 기재되어 있는 영문 「이름, 子」과 일치 [대/소문자, 띄어쓰기]
LAST NAME(성, 姓)
「여권」에 기재되어 있는 영문 「성, 姓」과 일치 [대/소문자, 띄어쓰기]
영문주소 (Address, 英文地址)
도로명주소 입력시 기본 영문주소까지 입력됩니다. 상세만 입력해주세요.
    상세(Detailed, 详细)

  • 기본(Default, 基本)
출국국가명(Departure country, 离境国)
  • 중국(China, 中国)
  • 미국(the USA, 美国)
  • 일본(Japan, 日本)
  • 태국(Thailand, 泰国)
  • 베트남(Vietnam, 越南)
  • Other :
제증명서 종류(Type of certificate, 证书种类)
  • Diagnosis (영문 진단서)
  • Medical Certificate (건강상태 확인서)
  • Medical Record Copy (영문 검사결과지)
  • China Test Result (중국 시험 성적서)
(베트남) 주소 [(Vietnam) Address, (越南) 英文地址]
(베트남) 입국일 [(Vietnam) Date of entry, (越南) 入境日]
  •  
소아/성인 구분 진료

① 성인 ▶ "선별진료소"    ② 소아 ▶ "소아안심진료소"
★ 소아안심진료소 운영시간 (오전09:00~11:00 오후13:30~15:30)
★ (단, 해외출국용 영문확인서 등의 발급을 위한 검사는 가능하므로 이후 문진을 진행해주세요)
  • 성인[고교3학년 이상]
  • 소아[0세~고교2학년]
학교정보 [ 학교 / 학년 / 반 ]
XX학교 / XX학년 / XX반, 학생인 경우 반드시 기재
발열(38℃ 이상) 여부
  • 아니오
발열(38℃ 이상) 시작일
  •  
체중 (몸무게, XX kg, 숫자만 기재)