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선별진료소 진료를 위한 개인정보 입력


정보이용 동의
  • 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 근거하여 방문객의 개인정보를 수집, 이용하고자 합니다. 작성된 개인정보의 이용은 환자의 안전관리 및 정부시책 등에 따라 필요한 한도 내에서 최소한으로 이용되며, 수집된 개인정보는 정보수집 · 이용목적을 위한 기간 이후 즉시 파기됩니다.
날짜(DATE, 日期)
  •  
시간(Time, 時間)
  • 선택이 안되는 시간대는 예약인원이 마감된 시간대입니다.
  •  

주민번호(Date of birth, 生辰年月日)
  • -
  • (Foreigner, Please enter YYMMDD-0000000,
    老外，請輸入 YYMMDD-0000000)
동탄성심병원 진료경험 (Medical Experience to This Hospital, 本垣医疗经验)
(한번이라도 동탄성심병원에서 진료받은적이 있는지 여부)
이름(Name, 姓名)
휴대폰번호(Mobile Phone Number, 手机号码 )
주소(Address,手机号码)
방문(접촉)력(Contact with the confirmed patient,与确诊患者有过接触)
(확진자 접촉 등이 있는 경우, 날짜를 포함하여 자세히 기재)
증상(Symptoms, 症状)
증상(기타)(Other symptoms, 其他症状)
확진여부
  • 예(Y)
  • 아니오(N)
확진일자 날짜(DATE, 日期)
  •  
※ 2023.08.31.일부터 코로나19 법정감염병등급이 4급으로 하향 조정되어 일반국민은 진찰료 및 검사비가 자가부담됩니다.
    [RAT] 신속항원검사
  • 우선순위대상자(증상있는 만60세이상,만12세이상 면역저하자/기저질환자) (진찰료(유)+검사비 50%, 증빙서류)
  • 단순확인용(병동보호자포함) (검사비 100% 자부담)
  • 해외출국 (검사비 100% 자부담)
    • [PCR]
  • 우선순위대상자(증상있는 만60세이상,만12세이상 면역저하자/기저질환자) (Priority candidates for COVID-19 test) (국비부담, 증빙서류)
  • 단순확인용(병동보호자포함) (검사비 100% 자부담)
  • 해외출국 (검사비 100% 자부담)
해외출국용 영문확인서 등의 발급인 경우에는 '소아추가항목'을 기재하지 않아도 됩니다.
PASSPORT NO
여권번호 [정확히 일치/입력 후 재확인]
FIRST NAME(이름, 子)
「여권」에 기재되어 있는 영문 「이름, 子」과 일치 [대/소문자, 띄어쓰기]
LAST NAME(성, 姓)
「여권」에 기재되어 있는 영문 「성, 姓」과 일치 [대/소문자, 띄어쓰기]
영문주소 (Address, 英文地址)
도로명주소 입력시 기본 영문주소까지 입력됩니다. 상세만 입력해주세요.
    상세(Detailed, 详细)

    • 기본(Default, 基本)
출국국가명
  • 중국
  • 미국
  • 일본
  • 태국
  • 베트남
  • Other :
제증명서 종류
  • Diagnosis (영문 진단서)
  • Medical Certificate (건강상태 확인서)
  • Other`s Certificate (중국/일본외 국가 영문증명서)
  • China Test Result (중국 시험 성적서)
  • Japan`s Certificate (일본 증명서)
  • N/A (증명서 없음)
(베트남) 주소
(베트남) 입국일
  •  
    예비검사(탑승7일전 검사) 인 경우
  • 예비검사(탑승7일전 검사)
    • 탑승전검사(탑승2일전 검사) 인 경우
  • PCR검사 + N단백 : 2차접종(비불활화백신) 완료 후 14일 경과 (타병원 검사 안받음)
  • PCR검사 1회 : 2차접종 완료 후 14일 경과 (타병원 검사 받음)
  • PCR +IgM항체 검사 : 백신미접종 또는 2차접종(불활화백신) 후 14일 경과 (타병원 검사 안받음)
  • PCR검사 2회 : 2차접종(비불활화백신) 완료 후 14일 경과 (타병원 검사 안받음)
    • 출국24시간전 검사 인 경우
  • PCR 핵산검사 1회 : 출국24시간전 검사 (검사진행시 추가검사가 필요한 경우 탑승시간전에 검사결과를 보내드리지 못할 수 있으니 시간이 촉박한 경우는 공항 신속항원검사 이용바람)
소아/성인 구분 진료

★ (단, 해외출국용 영문확인서 등의 발급을 위한 검사는 가능하므로 이후 문진을 진행해주세요)
  • 성인[고교3학년 이상]
  • 소아[0세~고교2학년]
학교정보 [ 학교 / 학년 / 반 ]
XX학교 / XX학년 / XX반, 학생인 경우 반드시 기재
발열(38℃ 이상) 여부
  • 예
  • 아니오
발열(38℃ 이상) 시작일
  •  
체중 (몸무게, XX kg, 숫자만 기재)
완료